martes, 9 de febrero de 2016

MIR 2.0 2016







Por tercer año consecutivo colaboro con la iniciativa MIR 2.0, en wikisanidad. Esta vez, hemos tenido la responsabilidad de responder a las preguntas de Epidemiología, Medicina Preventiva, y una pequeña amalgama, @_AdrianHugo y yo (con colaboraciones estelares para resolver dudas).


Este año hemos ampliado nuestro "scope" debido a que el peso de la epi y la estadística ha sido algo más pequeño en el global del MIR e, incluso dentro de lo típico que se pregunta en Medicina Preventiva, ha aumentado el peso de preguntas de vacunas (en lo positivo o negativo de esto Adrián y yo estoy seguro que diferimos jeje). La dificultad no ha sido muy alta, aunque con temas nuevos. Vamos a estructurar las preguntas en diferentes secciones, que facilitan su corrección, por lo que no os extrañéis si no todas las preguntas que hay aquí van en orden.


Cualquier duda nos podéis comentar por aquí, en wikisanidad, en twitter...


¡Mucha suerte!


Estadística y Epidemiología


Pregunta 28
Pregunta vinculada a la imagen n°28
Se realiza un meta-análisis de dos estudios que comparan un nuevo anticoagulante frente a acenocumarol. Los resultados se muestran en la imagen. Señale la respuesta correcta:

1. Se ha utilizado un modelo de efectos fijos, y es por ello que el estudio con menor número de pacientes tiene más peso en el metaanálisis.
2. Se ha utilizado un modelo de efectos fijos, aunque no es el más apropiado en este caso, ya que hay heterogeneidad significativa entre los estudios.
3. Se ha utilizado un modelo de efectos fijos, y el valor de P de heterogeneidad (P=0,02) indica que el nuevo anticoagulante es superior al acenocumarol.
4. El intervalo de confianza al 95% para el resultado combinado (total) (0,40-0,95) es más amplio que el que se hubiese obtenido usando un modelo de efectos aleatorios.


Comentario:

El índice de heterogeneidad es muy alto (>75%), de forma que ignoramos el p-valor del test (que es significativo) y nos centramos en el modelo que habría que haber utilizado, que es el de efectos aleatorios. ¿Cómo sabemos que es de efectos fijos? porque pone "Fixed" y "M-H", de Mantel-Haenzel", que se usan en efectos fijos, mientras que en aleatorios DerSimonian y Laird.




Pregunta 29

Pregunta vinculada a la imagen n°29
Un ensayo clínico, publicado en New England Journal of Medicine, estudió el efecto de administrar un tratamiento anticoagulante “puente” subcutáneo con heparina de bajo peso molecular respecto de un placebo en pacientes con tratamiento anticoagulante crónico que estaban programados para una intervención quirúrgica, a los que se interrumpió el anticoagulante oral desde unos días antes de la cirugía hasta las Ze horas postoperatorias.
Tanto la heparina como el placebo se administraron por vía subcutánea desde 3 días antes y hasta 24 horas antes de la intervención, y posteriormente, desde los días 5 a 10 postoperatorios. El análisis principal fue para contrastar si el tratamiento con placebo (No bridging) era no inferior a la heparína (Eridging), considerando un margen de no inferioridad del 1% para la diferencia en la aparición de tromboembolismo arterial. Considerando los datos de la tabla adjunta, ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA?

1. Se observó una frecuencia significativamente menor de tromboembolismo arterial en el grupo que recibió tratamiento anticoagulante “puente”
2. No se observaron diferencias significativas en la mortalidad entre los dos grupos.
3. La administración de tratamiento “puente” con heparina de bajo peso molecular se asoció a una mayor fiecuencia de sangrados mayores y menores.
4. Se pudo concluir que el tratamiento con placebo no es inferior en cuanto a la frecuencia de tromboembolismo arterial que la utilización “puente” de heparinas de bajo peso molecular, descartando diferencias superiores a un 1%.

Comentario:

El p-value de no inferioridad / no superioridad no permite llegar esa conclusión, es decir, hay diferencias en la tabla, pero ni el test de no superioridad ni el de no inferioridad que se han realizado tienen nada que ver con las diferencias entre grupos.



Pregunta 190:
En un ensayo clínico se evalúa la no inferioridad del forbuterol frente a serbuterol, siendo la variable principal del estudio el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEFI, medido en litros). El límite de no inferioridad se establece en -0,18 litros de diferencia absoluta. Los resultados muestran una diferencia en VEFT entre forbuterol y serbuterol de +0,26 litros (intervalo de confianza al 95%: -0,15 a +0,40). Señale la respuesta correcta:

l. Forbuterol es no inferior a serbuterol.
2. Serbuterol es no inferior a forbuterol_
3. Forbuterol es no inferior a serbuterol y también superior, porque mejora en 0,26 litros el VEF l
4. El estudio no es concluyente en cuanto a demostrar la no inferioridad de forbuterol


Comentario:

Aunque no nos dan la p, entendiendo que el límite de no inferioridad está excluido del IC, se puede decir que el Forbuterol es no inferior al serbuterol.




Pregunta 191:
En un ensayo clínico realizado en mujeres posmenopáusicas con un nuevo bifosfonato frente a placebo, se obtiene como resultado una reducción del 20% de fracturas vertebrales radiológicas ¿Cuál sería el NNT (número de pacientes que será necesario tratar) de esta intervención terapéutica en comparación con placebo?
1. 80
2. 5
3. 20
4. 90

Comentario:
Sencilla, 100 / I0 - Ie = NNT, sabiendo que la reducción es del 20%, 100/20 = 5.



Pregunta 192
En un estudio epidemiológico se trató de correlacionar el consumo de carne procesada “per cápita” en distintos países con en el año 2012 con la incidencia de cáncer de colon registrada en ese mismo año en dichos países. ¿De qué tipo de estudio se trata?

1. Estudio ecológico
2. Serie de casos
3. Estudio de caso-cohorte
4. Estudio de corte transversal.


Comentario:
Definición típica de un estudio ecológico y en un tema de moda este año como la carne procesada y el cáncer de colon. En los estudios ecológicos tu unidad de análisis no son las personas individuales, son grupos de población. Para estos estudios no disponemos de datos individuales de los pacientes; en este caso nos lo dejan claro diciendo que tenemos el consumo de carne “per cápita” y la incidencia de cáncer de colon, NO que tenemos los datos individuales de consumo de carne de cada individuo y su dato individual de presencia de cáncer de colon. En este estudio nunca podremos saber si los individuos que consumen más carne tienen más cáncer de colon, podremos saber si los lugares donde se consume más carne, hay más incidencia de cáncer de colon. Realizar la primera conclusión de estos datos incurriría en lo que se conoce como falacia ecológica.
La única duda podría ser un estudio de corte transversal. Desde una perspectiva “temporal” los estudios, globalmente, pueden clasificarse en transversales, retrospectivos y prospectivos. Bajo esta clasificación, podríamos decir que es transversal, al coger datos sólo de 2012. Sin embargo, creo que con corte transversal se refieren a “estudios transversales” pero individuales. En todo caso, la pregunta está orientada a contestar estudio ecológico.


Pregunta 193
Seleccionamos una muestra aleatoria entre los pacientes que acuden a vacunarse de la gripe durante la campaña anual en un centro de salud. Se registra en los pacientes seleccionados si están utilizando fármacos hipolipemiantes y si están diagnosticados de diabetes mellitus, entre otros datos. Se obtiene que la diabetes mellitus es más frecuente entre los pacientes que toman hipolipemiantes que entre los que no los toman. ¿A cuál de los siguientes corresponde el diseño de este estudio?

1. Un estudio de prevalencia
2. Un estudio de casos y controles
3. Un estudio de cohortes prospectivo
4. Un ensayo clínico aleatorizado

Comentario:
Pregunta que es un poco engorrosa, pero que paso se puede deducir una respuesta. Lo primero es intentar reducir la información.
¿Qué población objetivo tenemos? Pacientes que acuden a vacunarse de la gripe. De ahí sacamos la muestra, y una vez tenemos claro este aspecto, eliminamos la confusión que genera hablar de gripe, que deja de tener importancia para nuestra respuesta.
¿Cómo hemos recogido a la población? Aquí es donde tenemos la gran clave de esta pregunta. Definamos cómo se haría en cada una de las respuestas posibles. Un estudio de casos y control seleccionaría un grupo de personas con una enfermedad, y un grupo de personas sin enfermedad, para buscar características que puedan diferir en ambos grupos. Un estudio de cohortes seleccionaría un grupo de personas expuestas a un posible factor de riesgo, otro grupo que no esté expuesto a ese factor de riesgo, y les seguimos para ver si desarrollan una enfermedad. En un ensayo clínico aleatorizado se dividiría a la gente entre los que toman un fármaco y los que no (o toman otro), y veríamos qué grupo se cura más. Un estudio de prevalencia (o transversal) estudiaría características en un grupo con objetivo descriptivo (estimar una prevalencia, por ejemplo) o con objetivo analítico (buscar asociaciones entre distintas variables).
Tomando esta información, la respuesta más probable es estudio de prevalencia. Claramente te va a hacer dudar con casos y controles, pero la clave es saber cómo se ha recogido la población, y perder el miedo a pensar que “estudio de prevalencia” no es otra cosa que un estudio transversal. No se recogen casos de diabetes, y se emparejan por controles que no tienen diabetes para ver quién toma más o menos hipolipemiantes. En este caso, se recogen características de una población, y se les busca varias características (diabetes y consumo de hipolipemiantes). Sería igual que hacer una encuesta poblacional, a lo que nadie dudaría contestar que es un estudio transversal. No obstante, no me extrañaría una respuesta diferente por parte del Ministerio.




Pregunta 205:
Si consideramos el estado de respondedor a la vacunación frente Hepatitis E la presencia de HBslgG >5mUl/mL en vez de >10mUl/mln:

1. Aumenta el área bajo la curva (AUC) del test diagnóstico de estado de respondedor a la vacuna frente Hepatitis B.
2. Aumenta la exactitud global del test diagnóstico de estado de respondedor a la vacuna frente Hepatitis B.
3. Aumentan los falsos negativos.
4. Aumenta la razón de verosimilitud positiva.


Comentario: ANULABLE
Pregunta muy difícil y confusa, que nosotros consideramos como anulable. Vayamos parte por parte. El enunciado nos dice que bajamos el punto de corte de 10 a 5, lo que significa que aumentamos la sensibilidad a costa de sacrificar algo de especificidad; es decir, vamos a tener más positivos (más VP y FP) y menos negativos (menos FN y VN).
La respuesta 3 es claramente falsa. Las respuestas 2 y 4 no se pueden contestar con esta información; habría que saber en qué grado aumenta la sensibilidad en relación a la disminución de la especificidad.
La respuesta 1 habla sobre las curvas ROC, y es la que la mayoría de gente habrá contestado, e incluso no descartamos que se de como correcta; sin embargo, es FALSA. Las curvas ROC se utilizan para decidir cuál es el mejor punto de corte para una prueba diagnóstica, para saber cuál es el corte qué mejora nuestro ratio de sensibilidad y especificidad. Tiene un valor global que se denomina área bajo la curva, que define a la prueba diagnóstica. Es decir, la curva ROC se construye con TODOS los puntos de corte; si cambias el punto de corte te desplazas de un punto a otro de la curva, no creas una nueva, y, por lo tanto, NO se modifica el área bajo la curva.




Pregunta 206:
Realizamos la determinación de antígeno prostático específico (PSA) para diagnosticar carcinoma de próstata en adolescentes y en ancianos sanos, sin hiperplasia benigna de próstata:

1. La sensibilidad del PSA en los adolescentes será mayor que en los ancianos.
2. La especificidad del PSA en los adolescentes será menor que en los ancianos.
3. No cambiará la validez interna del PSA en adolescentes o ancianos sanos.
4. El valor predictivo positivo del PSA en los adolescentes será mayor que en los ancianos.


Comentario:

Al cambiar la prevalencia la sensibilidad y la especificidad no varían, sino que varían los valores predictivos, pero el VPP deberá bajar, no subir. La correcta es la 3 por lo tanto.



Pregunta 194:
La utilización de la técnica estadística de la regresión múltiple permite:

1. Determinar los valores mínimos de la variable dependiente
2. Establecer qué variables independientes influyen en la variable dependiente
3. Determinar la importancia de la variable dependiente en la población
4. Establecer la relación simultánea entre un gran número de variables predictoras


Comentario:
Pregunta bastante confusa, que incluso podría considerar anulable. Sin embargo, voy a explicar por lo que creo que la respuesta correcta será la 4.

Las regresiones lo que hacen es estudiar la relación entre una variable dependiente (variable de interés; por ej, una enfermedad), y una (o varias) variables independientes de las que “depende” la otra (variables de exposición; por ej, factores de riesgo). Cuando hay más de una variable independiente se llama “regresión múltiple”. Las regresiones múltiples estudian el efecto de varias variables independientes de forma simultánea sobre una variable dependiente. Y aquí se encuentra la clave de porqué es la 4 la correcta. La pregunta 2 es relativamente correcta, ya que la regresión múltiple estudia qué variables dependientes influyen en la variable dependiente, pero de forma simultánea. Al no indicarse el “de forma simultánea” en la 2, pero sí en la 4, me decanto por la 4. No obstante, la 4 puede generar alguna confusión, por eso de “relación simultánea entre (…)” y no “relación simultánea de (…)”, pero creo que se trata de un error de redacción, y que lo que se buscaba era insistir en el efecto simultáneo. La respuesta 1 no la comprendo del todo, y la 3 se refiere a la inferencia estadística, que se realiza mediante los valores p y los intervalos de confianza; la regresión te da estos valores, pero no es lo que te permite específicamente.


Administración sanitaria y Economía de la Salud (ectópicas)

Pregunta 195:
En un estudio farmacoeconómico que comparó dos fármacos antibióticos en el tratamiento de la neumonía, fueron incluidos los costes de la medicación, de las pruebas complementarias y analíticas, de hospitalización, de los efectos adversos de la medicación, del transporte al hospital y de la pérdida de productividad de los pacientes. ¿Cuál fue la perspectiva del estudio?

1. Perspectiva hospitalaria
2. Perspectiva del Sistema Nacional de Salud
3. Perspectiva extrahospitalaria
4. Perspectiva de la sociedad

Comentario:
La perspectiva de los tipos de estudios define qué tipos de costes se incluyen en el análisis. La perspectiva social es la única que incluye los costes directos (hospitalarios y extrahospitalarios) y los indirectos (pérdida de productividad, por ejemplo). En caso de no conocer bien las perspectivas de los estudios, la lógica duda sería la perspectiva extrahospitalaria y la perspectiva social (ya que en el enunciado se explica que se incluyen costes extrahospitalarios y personales); sin embargo, no existe la perspectiva extrahospitalaria.




Pregunta 196:
¿Que se entiende por eficiencia de un servicio sanitario?
1. La medida en que un servicio sanitario mejora el estado de salud de la población al menor coste posible.
2. La posibilidad que un sujeto tiene de ser atendido por el sistema sanitario independientemente de su condición social, sexo o lugar de nacimiento.
3. La mejora del estado de salud de la población obtenida por un servicio sanitario en condiciones habituales o reales de actuación.
4. La medida en que un servicio sanitario alcanza sus objetivos de mejora del estado de salud de la población a la cual atiende.


Comentario:
Las definiciones de eficiencia abarcan la “capacidad de obtener el resultado deseado con el menor coste posible” y “Efectos o resultados finales alcanzados en relación con el esfuerzo empleado”.


Pregunta 197
Las reclamaciones de los pacientes o de sus familiares que se reciben en las Unidades de Atención al Usuario son un indicador de calidad, pero ¿qué componente de la calidad miden?

1. La calidad de la atención de la Unidad de Atención al Usuario.
2. La calidad extrínseca o percibida.
3. La calidad del tratamiento de los pacientes en términos de adherencia a las guías de Buena Práctica Clínica.
4. La calidad intrínseca cientifico-técnica.


Comentario:

Parece bastante claro que las unidades de atención al usuario (mal llamadas de atención al cliente) no evalúan la calidad de su propia atención, ni la adherencia, ni la calidad intrínseca; sino la calidad que percibida por los usuarios que son quienes acuden a las mismas.



Medicina Preventiva clínica (vacunas)

Pregunta 198.
La clasificación más útil de las vacunas las divide en vivas o atenuadas y vacunas inactivadas. ¿Cuál de las siguientes enfermedades se puede prevenir con una vacuna viva atenuada?

1. Rubeola.
2. Tos ferina.
3. Encefalitis japonesa.
4. Hepatitis B.


Comentario:
Pregunta básica de medicina preventiva clínica que hay que saberse, cuales son las vacunas vivas atenuadas: sarampión, rubéola, polio, parotiditis, varicela y amarilla. La Rubeola es la única de esas vacunas que es viva atenuada, motivo por el cual suele tener que evitarse la administración en los pacientes con inmunodeficiencias primarias.


Pregunta 199
Respecto a las vacunaciones infantiles, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?
1. Los prematuros deben ser vacunados de acuerdo a su edad corregida.
2. Las vacunas vivas atenuadas están generalmente contraindicadas en los niños inmunodeprimidos.
3. La vacuna triple virica (sarampión, rubeola y parotiditis) está contraindicada en niños con alergia al huevo.
4. Las inmunoglobulinas interfieren con las vacunas inactivadas (muertas).


Comentario:
Las vacunas de microorganismos vivos están contraindicadas en todos los pacientes sometidos a un tratamiento que cause inmunodepresión significativa y tampoco deberían administrarse en el mes previo al comienzo de dicha terapia.Además, la triple vírica se puede administrar sin problema en los alérgicos. Como pista añadida tenéis además que dice “generalmente”.



Pregunta 200:
Teniendo en cuenta la clasificación sanitaria de las vacunas, indique cual de las siguientes es una vacuna no sistemática:
1. Vacuna antigripal.
2. Vacuna antihepatitis B.
3. Vacuna antipoliomielítica.
4. Vacuna antisarampión.


Comentario:
Creo que es la única pregunta de Salud Pública como tal, pero la hemos metido con preventiva clínica. La vacuna antigripal, aunque se administre en campañas anuales, no pertenece a la lista de vacunas sistemáticas para niños y, de hecho, está indicada para los grupos de riesgo y personal que trabaja en contacto con pacientes, no la población en general.



Pregunta 201:
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta en relación a la vacunación y el embarazo?
1. El embarazo de la madre es una contraindicación para administrar la vacuna contra la varicela a su hijo.
2. Las vacunas inactivadas suponen un riesgo para el feto.
3. Están recomendadas las vacunas vivas atenuadas.
4. Ante una exposición de riesgo, la embarazada puede recibir inmunoglobulinas inespecíficas.

Comentario:

Ojo, con la primera respuesta “para administrar la vacuna contra la varicela a su hijo”. Es verdad que la varicela está contraindicada en la gestante, pero nos habla de su hijo. En principio no hay contraindicación como tal, solo si el niño desarrollara exantema vacunal podría transmitir la varicela, y solo en ese caso se aconsejaría precauciones para la madre. Y evidentemente, se “puede” recibir inmunoglobulinas inespecíficas ante una exposición de riesgo, de hecho, hay que hacerlo.




Pregunta 202:
De las siguientes enfermedades evitables con vacunas, ¿cuál es la que única que sido posible erradicar en todo el mundo?:
1. La poliomielitis paralítica.
2. La difteria.
3. La viruela.
4. El sarampión.


Comentario:
Esta si, que si, es de Salud Pública, de hecho, de historia de la Salud Pública. La polio no está totalmente erradicada como bien sabréis, de hecho, ha repuntado en las zonas en conflicto como Siria y Afganistán, donde se han ejecutado a cooperantes de las campañas de vacunación. La difteria está erradicada en España, pero en el mundo, y el sarampión aún está presente de forma importante.




Pregunta 204:¿Cuál de las siguientes vacunas está contraindicada en pacientes inmunodeprimidos?:
1. Varicela.
2. Hepatitis B.
3. Gripe.
4. Neumocócica (polisacáridos).


Comentario:
De nuevo el concepto de las vacunas con virus vivos, pareciera que las ha escrito todas un preventivista. No podemos administrar en inmunodeprimidos (aunque aquí hay muchas matizaciones, como el tipo de inmunodepresión, la duración, el riesgo y cuando se administra) vacunas de virus vivos como la de la varicela.




Pregunta 235:
Lactante de 3 meses correctamente vacunado para su edad, que tras dos semanas de rinorrea, estornudos y tos, ingresa por intensificación de los accesos de tos, con cianosis al final de los mismos, que finalizan con inspiración profunda o gallo inspiratorio, precisando estimulación, aspiración de secrecciones y oxígeno para recuperarse de los mismos. Según su sospecha diagnóstica y con respecto a la vacuna de dicha enfermedad, todas son verdaderas EXCEPTO:

1. La vacuna en España se administra combinada con la antidiftérica y antitetánica.
2. Se deben vacunar a los adultos que vayan a estar en contacto con lactantes menores de 6 meses.
3. La inmunidad tanto natural como vacunal, permanece de por vida.
4. La vacunación está preparada a partir de microorganismos muertos.


Comentario:

Vemos un claro ejemplo de tosferina, un tema muy actual. La vacuna se administra con la antidiftérica y antitetánica, hay que vacunar a los adultos que vayan a estar en contacto con menores de 6 meses, pues es cuando estos pierden la inmunidad transmitida durante el embarazo y porque no se puede vacunar hasta los 2 años. De hecho, el no utilizar una dosis de refuerzo en las gestantes embarazadas es uno de los motivos por los cuales tenemos la actual epidemia de tosferina según vigilancia epidemiológica, así que necesariamente debe ser una vacuna con microorganismos muertos.

jueves, 19 de noviembre de 2015

Impactos del TTIP y otros tratados internacionales de comercio e inversión sobre la sanidad y salud pública

Espero que a estas alturas de la película, casi todo el mundo que lea este texto sepa lo que es el Tratado Internacional sobre el Libre Comercio (conocido por sus siglas en inglés TTIP). Si no es así (lo cual también es normal, debido al secretismo con el que se llevan las negociaciones); en un resumen que hace chirriar a cualquiera, se trata de un acuerdo UE-EEUU destinado a: (a) disminuir las barreras arancelarias, y (b) homogeneizar la regulación de servicios y productos.

Detrás de estos 2 objetivos, se esconden múltiples escenarios y situaciones que están sujetas a debate académico y político, por las externalidades de abrir el comercio, y poner al mercado en un lugar por encima de la soberanía popular. Dentro de estas externalidades, las consecuencias para la salud son las que (obviamente( han estado más presentes en mi círculo. Dos buenos textos para iniciarte en los posibles impactos sobre la sanidad y la salud son éste de Javier Padilla en eldiario.es , y esta editorial de Vicenç Navarro en Gaceta Sanitaria. Pero sobre todo, acercarte al seminario que organizamos dentro del ciclo de Seminarios de Epidemiología Social en la Escuela Nacional de Sanidad.


Vamos a tener la suerte de contar con Sol Sánchez y Cuca Hernández de ATTAC. ¡Os esperamos a tod@s! Y por si os quedáis con ganas de más, el lunes 14 de diciembre tendremos una jornada completa organizada por la Asociación de Juristas de la Salud 

lunes, 26 de octubre de 2015

"Cuando se hace necesario ir a un banco de alimentos" Seminario epidemiología social

Nos vemos este miércoles a las 15:00 en la Escuela Nacional de Sanidad, continuando con nuestro ciclo de seminarios de Epidemiología Social.





En este caso vamos a tener la suerte de tener a Ana Zamora y Ruben Guterman, contándonos su experiencia de investigación en un banco de alimentos de Madrid. En palabras de Ana y de Ruben:


La necesidad de usar un Banco de Alimentos, implica un grado de inseguridad alimentaria alto, dentro de un contexto de pobreza y exclusión graves. En el presente trabajo, que ha dado lugar a dos trabajos de fin de máster de Salud Pública, de la Escuela Nacional de Sanidad, se han analizado en profundidad los discursos de padres y madres con menores a cargo que acuden a un banco de alimentos autogestionado en el Distrito de Tetuán, Madrid, para conocer, desde su perspectiva, cómo una situación de vulneración socioeconómica (aguda, intermitente o crónica), impacta en su salud y en la salud de sus hijos menores de edad; qué estrategias ponen en marcha o a qué recursos acuden para mantener, recuperar o mejorar su salud y la de sus hijos, y cómo este conjunto, que conforma un frágil equilibrio, impactará en su salud futura. Centrar este trabajo en un recurso como elBanco de Alimentos 15M de Tetuán (BdA) es una estrategia para abordar un contexto más amplio de vulneración socioeconómica, en el que ver las distintas aristas que colocan a personas y familias en la necesidad de acudir a un lugar donde obtener algo tan básico como alimentos.

sábado, 15 de agosto de 2015

Universidades, rankings, y verdades universales


Este titular (o parecidos) hoy han corrido como la pólvora en twitter y resto de Redes Sociales (y lo hace de forma cíclica).

Fuente: http://www.elmundo.es/sociedad/2015/08/15/55cf09f0ca474119358b4573.html


"Ninguna universidad española entre las 100 mejores. Es que claro, somos unos vagos, aquí no fomentamos la excelencia, y así nos va. Fomentamos que no se busquen la vida por ellos mismos" Cita libre que resume la conversación media cuñadil en el día de hoy,

Creo que casi todos los que hemos pasado por la Universidad sabemos que la universidad española tiene problemas, y que tiene una capacidad de mejora enorme. Pero bajo este mínimo paraguas de acuerdo (se puede mejorar, trabajemos en ello), encontramos múltiples diagnósticos y soluciones.  Aquí es donde empiezan los problemas, cuando no asumimos que coincidir en querer mejorar las cosas, no es creer que existe una dirección técnica única hacia la que tengamos que ir para ser "mejores".


¿Qué significa ser mejor? ¿Qué es la calidad?
Es un debate que nos podría llevar siglos, y en el que yo mismo no creo que pudiese llegar a una definición clara, y entraría seguro en contradicciones. Y eso no es una debilidad en sí mismo, es reconocer el carácter multidimensional y claramente ideológico de definir "calidad", "excelencia", o "mejor". De lo que sí tenemos que ser capaces, en conjunto, es decidir qué significa para nosotros como sociedad la Universidad, y donde queremos llevarla. Y esto es totalmente aplicable a "los mejores hospitales de España", "las mejores facultades de Medicina (por el MIR, horror triple)", u otros ranking.

Para los intereses que han elaborado este ranking, éstas son las dimensiones por las cuales consideran que una universidad es Excelente (tabla copiadas de la metodología del Ranking Shangai , se pueden consultar más en profundidad los indicadores en la página web)



La primera pregunta que nos tenemos que hacer es, ¿eso es lo que queremos? ¿Queremos tener las universidades con más premios Nobel? ¿Queremos tener las universidades con más artículos publicados en Nature? ¿Es el gran factor de impacto lo que la sociedad busca de la investigación universitaria? ¿Qué tipo de investigación queremos potenciar en las universidades? ¿Qué tipo de docencia queremos impartir? ¿Nos importa la equidad en el acceso, o adecuar la enseñanza a las necesidades de cada uno? Estas preguntas son esenciales y básicas antes de que tomemos como dogma para decir "Ninguna universidad española entre las 100 primeras". Yo sí tengo claro que como mi objetivo no sería que mis universidades estuvieran entre las primeras en estos criterios sin priorizar otros antes.

Esto no significa que escogiendo otros criterios estemos entre los 100 primeros, o que debamos ahora estar en la inacción porque los ranking miden lo que quieren medir. Lo que significa es que debemos (re)pensar qué queremos conseguir como sociedad de la universidad; en base a eso constuir los conceptos y el armatoste ideológico, y desde ahí trabajar en una dirección clara, usando las herramientas técnicas que precisemos. Si no hacemos eso, nos subimos al carro de "este es el camino a seguir". Lo que queremos en el futuro debe ser construido en función de nuestras necesidades y deseos (lo que en algunos círculos se denominan deseidades). Si no lo hacemos nosotros, alguien lo va a hacer.


pd: Gracias a  @_AdrianHugo @Miguelfxmaker y @juliomayol por la conversación mientras escribía esto

sábado, 14 de marzo de 2015

La Salud Pública que queremos




En los últimos meses la Asociación Madrileña de Salud Pública (AMaSaP) ha estado trabajando en un documento (La Salud Pública que queremos) que sirviese como una apoyo para los partidos políticos de cara a las elecciones autonómicas y municipales de este año. El documento es una síntesis de propuestas que varios profesionales de la Salud Pública creen (creemos) son esenciales y se deben introducir en los programas políticos para las próximas elecciones. 

Esta propuesta ha sido recibido por casi todos los partidos políticos, aunque con el caos y el descontrol de la política madrileña hacen que nunca se sepa si se contacta con las personas correctas encargadas de los programas. Además, la estructuración clásica de la temática política confunde salud pública con sanidad pública, y, en definitiva, es un reflejo de sanitarización de todos los temas de salud, lejos del enfoque de "Salud en todas las políticas"

Por eso, nuevos tiempos exigen nuevas formas de participación, una situación que se hizo totalmente evidente tras el 15-M. Aquel movimiento nos ha dejado muchas reflexiones, pero las formas de participación política son las que parece que más lejos están llegando. Aquí en Madrid ciudad, y para estas elecciones (esperemos que no sólo), este hecho cristaliza en la formación de Ahora Madrid, creado como un partido instrumental en el que distintas fuerzas de izquierdas han confluido para hacer un frente común y sumar fuerzas. 

Ahora mismo Ahora Madrid se encuentra en periodo de elaboración del programa electoral, y acaba de colgarse online diferentes propuestas de grupos de trabajo. Dentro de ellas se encuentran varias propuestas con un enfoque de Determinantes Sociales de Salud y Salud en Todas las Políticas, y varias de las que se han trabajado desde La Salud Pública que queremos. Se pueden votar y apoyar propuestas a través de la web.

Os dejo las propuestas por si queréis apoyarlas o proponer nuevas:



UN MADRID SALUDABLE

13/03/15

en estos días hasta el 20 de marzo se realiza la consulta online sobre el programa municipal de AhoraMadrid. Aquí están algunas propuestas que intentan hacer valer el enfoque de salud pública, la mirada hacia las desigualdades en salud y una perspectiva integrada de servicios socio-sanitarias desde una perspectiva comunitaria.




TODAS las políticas contribuyen a la salud de las personas

UN MADRID SALUDABLE (1) - La salud de toda la ciudadanía madrileña será un objetivo principal de la gestión municipal en su conjunto y se considerará en todas las políticas municipales, en sus diferentes fases de formulación, ejecución y evaluación;

http://programa.ahoramadrid.org/propuesta.php?id=344




promovemos la salud y prevenimos enfermedades

UN MADRID SALUDABLE (2) - Se fortalecerán las estrategias y actuaciones para crear entornos saludables, promover la salud y prevenir la enfermedad y los problemas de salud

http://programa.ahoramadrid.org/propuesta.php?id=345




denunciamos las desigualdades sociales en salud y actuamos en contra

UN MADRID SALUDABLE (3) Se describirán y abordarán las desigualdades sociales en salud promoviendo medidas correctoras, junto con la ciudadanía y el tercer sector

http://programa.ahoramadrid.org/propuesta.php?id=346




Buscamos la integración de servicios sanitarios y sociales desde los barrios

UN MADRID SALUDABLE (4) Nos basaremos en un modelo socio-sanitario de análisis e intervención, integrando tanto diferentes dispositivos sectoriales - sociales, sanitarios, medioambientales, deportivos, de ocio etc – como los dos niveles territoriales - municipal y autonómico - en una acción comunitaria de ámbito distrital y/o de barrio, que tenga en cuenta la realidad madrileña del envejecimiento, la cronicidad, las desigualdades en salud y sus determinantes sociales . Para ello, se definirá y acordará con los servicios sociales y de salud de la Comunidad de Madrid la necesaria complementariedad y reparto de tareas y funciones

http://programa.ahoramadrid.org/propuesta.php?id=347




Luchamos para la equidad en salud

UN MADRID SALUDABLE (5) Se identificarán a los grupos sociales y barrios más vulnerables para reforzar en ellos las intervenciones de salud pública y garantizar su acceso a los servicios sociales y de salud
http://programa.ahoramadrid.org/propuesta.php?id=348




Pensamos la salud desde lo colectivo y comunitario

UN MADRID SALUDABLE (6) Tanto en la prestación de servicios como en la investigación-acción, se complementará la atención individualizada con la grupal y comunitaria, primando los abordajes multidisciplinares desde la perspectiva de la Salud Pública y la prevención y promoción de la salud.
http://programa.ahoramadrid.org/propuesta.php?id=349




Abrimos la salud para la ciudadanía

UN MADRID SALUDABLE (7) Se reforzarán los diferentes ámbitos de participación comunitaria en las intervenciones de mejora de la salud colectiva, así como la transparencia y acceso a la información generada.
http://programa.ahoramadrid.org/propuesta.php?id=350



pd: conflicto de interés claro por haber colaborado en el documento de AMaSaP La Salud Pública que Queremos.
pd2: el movimiento de salubristas metiendo ideas en programas no se queda en Madrid. Que gente como Javier Padilla y Vicky López hayan colaborado en el programa de salud de Podemos para las elecciones andaluzas hacen que las elecciones de Andalucía tengan un punto más interesante :)

miércoles, 11 de febrero de 2015

VI Jornadas de Enfermedades Tropicales y Salud Internacional

Hoy he tenido la suerte de estar en las VI  Jornadas de Enfermedades Tropicales y Salud Internacional, que organizan la Delegación de Estudiantes de Medicina de la UAH y Consuelo Giménez, profesora de Parasitología de Alcalá también. 




Me han invitado para hablar sobre Determinantes de Salud en personas inmigrantes y acceso al sistema sanitario, donde he aprovechado para comentar la experiencia de colaborar en el Informe de Médicos del Mundo "Dos años de reforma sanitaria", y el artículo que estamos escribiendo.




Más allá de la charla en sí, que ha estado genial compartir y tener un coloquio luego, para mí colaborar en estas jornadas tiene un significado muy especial. Hace 6 años éramos David Saceda (que ha estado hablando de dermatología en población inmigrante) y yo  (entre muchos otros) los que estábamos al lado de los nervios de organización, de estar pendiente de los detalles..., Que Consuelo y la Delegación haya decidido contar con nosotros es un detalle muy bonito, y esperamos haber estado a la altura.

Además, me ha servido para rememorar esos momentos donde David y yo nos creíamos capaces de cambiar el mundo, y en el que intentamos cambiar la forma en las que se hacían las cosas dentro de la Facultad. Algo seguro que conseguimos. 


Foto con David Saceda: amigo, compañero de locuras y de clase

martes, 3 de febrero de 2015

MIR 2.0: epidemiología, medicina preventiva y salud pública






Por 2º año consecutivo colaboro en la iniciativa MIR 2.0, que cumple 5 años en un excelente estado de salud. A través de la plataforma wikisanidad diversos profesionales relacionados con el mundo de la salud nos juntamos para dar respuesta a las preguntas del examen MIR, y ofrecer una plantilla a los compañeros que se presentaron, con nuestros razonamientos y bibliografía para complementar.

Y de nuevo por 2º año he estado acompañado por Esteve Fernández (que publicará las respuestas también en su blog Caixa de Puros). Este año además se nos ha unido Guillermo Ropero (que también ha estado colaborando en las preguntas de nefrología), que nos ha echado una mano debido a la alta carga de preguntas. 

Como siempre el peso de los bloques que catalogamos como epidemiología y/o medicina preventiva tienen un peso muy importante en el MIR; sobre todo la parte referente al diseño de estudios y, en especial, al ensayo clínico. La dificultad ha sido en general baja, aunque algo pesada por las cuentas y con algún concepto algo novedoso, y una pregunta con un carácter práctico y original, pero que con los conceptos claros era una pregunta accesible. ¡Para cualquier duda cualquiera de los 3 estamos disponibles!



178. Si se quisiera estudiar la eficacia y seguridad de un nuevo citostático para un determinado proceso oncológico y, al mismo tiempo, contrastar la eficacia que añade a dicho tratamiento un nuevo anticuerpo monoclonal, ¿cuál sería el diseño más apropiado?
  1. Ensayo paralelo
  2. Ensayo cruzado
  3. Ensayo factorial
  4. Ensayo secuencial
  5. Ensayo de n=1

La pregunta es clara, va preguntando por el Ensayo clínico factorial, aunque no sea el concepto más común del MIR. El ensayo clínico factorial se usa para evaluar más de una intervención en un estudio. El diseño clásico de un estudio factorial es:




Otros estudios, de maneras menos típicas, podrían ser utilizados también, pero el diseño factorial es el más adecuado en este caso.

Más información en:






179. ¿Cuál de estos enunciados NO es una característica de los ensayos clínicos de fase I?
  1. Suelen tener objetivos no terapéuticos
  2. Pueden realizarse en voluntarios sanos
  3. Pueden realizarse en pacientes
  4. Suelen ser aleatorizados
  5. Suelen ser abiertos

Pregunta con cierta intención de trampa y donde el vocabulario da muchas pistas sobre cómo contestar. Vamos a disentir en esta respuesta de la que dan nuestros compañeros de farmacología que también la han contestado (https://wikisanidad.wikispaces.com/Farmacolog%C3%ADa+2015 ). Vayamos respuesta por respuesta:

Los ensayos clínicos en fase I se utilizan en individuos sanos (respuesta 2 falsa) para comprobar aspectos de farmacocinética y farmacodinamia (respuesta 1 falsa). Suelen hacerse en pacientes sanos, aunque en algunos casos se realizan en pacientes (en insuficiencia renal o hepática se necesitan sujetos enfermos para poder calcular farmacocinética y farmacodinamia, respuesta 3 falsa, PUEDEN ser realizados en pacientes).  Por otro lado, al no tener frecuentemente grupo control, suelen ser estudios abiertos (respuesta 5 falsa) y no aleatorizados (respuesta 4 correcta).



180. Al comparar las características de los estudios clínicos pragmáticos o confirmatorios respecto de los estudios clínicos explicativos o exploratorios, ¿cuál de los siguientes es una ventaja de los primeros?
  1. Información sobre subrupos de pacientes representativos de la práctica clínica  habitual
  2. Muestra muy homogénea, con escasa variabilidad
  3. Mayor capacidad para detectar diferencias en la eficacia de las intervenciones
  4. Mayor validez interna
  5. Menor tamaño muestral

Los estudios clínicos aleatorizados pragmáticos son evaluaciones confiables de la efectividad de los cuidados de la salud conducidas bajo circunstancias  del mundo real. Los estudios clínicos aleatorizados explicativos clásicos (estudios clínicos de eficacia), prueban los efectos, bajo condiciones ideales y rigurosamente controladas, de tratamientos precisamente caracterizados y especificados en grupos de pacientes individuales estrechamente definidos.

Con estas definiciones queda claro que la respuesta correcta es la 1. La respuesta 2 es más típica de los ensayos explicativos, al igual que la 3 y la 5. Por otro lado, lo que aumenta con los ensayos pragmáticos es la validez externa, no la interna (resultan más generalizables o  “reales”).



181. Le presentan un estudio de cohortes en el que han participado 1000 mujeres fumadoras y 2000 mujeres de la misma edad no fumadoras. Si al cabo de 5 años, han presentado un ictus 30 mujeres fumadoras y 20 mujeres no fumadoras, ¿cuál sería el Riesgo Relativo y el Riesgo Atribuible?
  1. RR= 3, RA=10 de cada 1000
  2. RR=3, RA=20 de cada 1000
  3. RR=1.5, RA=10 de cada 1000
  4. RR=1.5, RA=30 de cada 1000
  5. RR=10 de cada 1000, RA=3


Para las preguntas de números (que son muy pesadas), lo mejor es ponerse una tabla de contingencia para representar bien los conceptos y tener claro qué es lo que nos preguntan.


Ictus a los 5 años
No ictus a los 5 años

Fumadoras
30
970
1000
No fumadoras
20
1980
2000

50
2950
3000

Ya colocado así, sabiendo que el Riesgo Relativo es el cociente entre la incidencia de la enfermedad en los expuestos (Ie) y la de los no expuestos (Ine), y que el Riesgo Atribuible es la Incidencia en expuestos  menos la incidencia entre no expuestos, la pregunta queda hecha.

RR= Ie/Ine = (30/1000) / (20/2000) = 0,03/0,01 = 3
RA=Ie-Ine = 0,03-0,01 = 0,02 à 0,02 de 1 à 2 de 100 à  20 casos de cada 1000



182. En un centro de salud se está realizando un estudio para determinar el efecto de la exposición al humo del tabaco en hijos de padres fumadores. Para ello, se selecciona a un grupo de niños sanos entre 3 y 7 años cuyos padres son fumadores y al mismo tiempo se selecciona en el mismo centro un igual número de niños cuyos padres no son fumadores. Un año después se investigará en ambos grupos la aparición de enfermedades respiratorias durante ese año. Indique la respuesta correcta:
  1. El diseño del estudio es una cohorte prospectiva
  2. El diseño del estudio es casos y controles
  3. El diseño del estudio sigue una metodología cualitativa
  4. El estudio es experimental
  5. El tipo de diseño utilizado es eficiente para estudiar enfermedades raras

Pregunta muy fácil, de las que caen en el MIR todos los años. Define un estudio de cohortes. Más exactamente un estudio de “doble cohorte” (cohorte de expuestos y de no expuestos). Tenemos a un grupo de expuestos al humo del tabaco sin enfermedad, y a un grupo de no expuestos al humo del tabaco sin enfermedad. Se les sigue durante un año, y se comprueba la incidencia de enfermedades respiratorias.

Descartando el resto, no es un estudio de casos y controles (se divide a los sujetos en expuestos/no expuestos, y se les sigue en el tiempo, respuesta 2 falsa); el estudio de enfermedades raras es más apropiado en estudios casos y control (respuesta 5 falsa), el estudio es observacional (respuesta 4 falsa), y es un estudio cuantitativo (respuesta 3 falsa, aunque nos parece interesante que introduzcan al menos la metodología cualitativa, que no variables cualitativas, de alguna manera en el MIR).




183. Se ha llevado a cabo un estudio con el fin de terminar el riesgo de hemorragia digestiva alta (HDA) asociado con el uso de diferentes anti-inflamatorios no esteroideos (AINE). Para ello se incluyeron 2777 pacientes con HDA y 5532 pacientes emparejados con los anteriores por edad y mes de ingreso o consulta, en los mismos hospitales, pero por otras razones que no tuvieran que ver con el uso de AINE. Se calculó el riesgo comparativo de sufrir una HDA asociado a la exposición previa a diferentes AINE. ¿De qué tipo de estudio se trata?
  1. Estudio de cohortes
  2. Estudio de casos y controles
  3. Estudio transversal
  4. Estudio experimental
  5. Estudio ecológico

De nuevo pregunta fácil sobre los tipos de estudios epidemiológicos. Vamos a intentar ver qué es lo que hace el estudio, y de ahí deducir la respuesta. En el estudio se escogen unos sujetos con HDA y otros sujetos sin HDA para comprobar si la exposición previa a AINE se relacionaba con HDA. Es el clásico estudio de casos y controles (respuesta 2 correcta), y se podría añadir  “emparejado” al título del estudio (aunque eso no viene en las respuestas). La única frase que puede hacer dudar es la de que los controles fuesen a los mismos hospitales por razones que no tuvieran que ver con el uso de AINE; sin embargo, esto no modifica el tipo de estudio, es para evitar sesgos.

Un estudio de cohortes tendría que implicar seguimiento de los pacientes y reclutarlos según exposición, no según tengan enfermedad o no. Un estudio transversal no preguntaría por exposición “previa” a AINE, si no por ese mismo momento (aunque es discutible según bibliografía, no creemos que sea justificable como respuesta transversal). Un estudio experimental implicaría aleatorizar a individuos a recibir una intervención o no, y un estudio ecológico es el que utiliza como unidad de análisis un área, y no el individuo.



187. En evaluaciones económicas, ¿cuál de los siguientes costes corresponden a costes indirectos no sanitarios?
  1. Hospitalización del paciente
  2. Cuidados en casa del pacientes
  3. Pérdida de productividad del paciente
  4. Gastos de desplazamiento del paciente
  5. Rehabilitación del paciente

La definición clásica de costes indirectos es de aquellos derivados de la pérdida potencial de productividad que ocasiona una enfermedad (también se les llama “costes de productividad”). Estos costes se deben a la pérdida o limitación de la capacidad para trabajar que conlleva un determinado problema de salud, su tratamiento o la muerte del paciente. Eso deja la respuesta 3 como la más probable. 

No obstante, una respuesta más elaborada de esta pregunta puede encontrarse en el blog de Miguel Ángel Máñez, que con su habitual capacidad de síntesis, sacan más jugo a las respuestas.




188. En un estudio farmacoeconómico, el fármaco A produce una esperanza de vida de 5 años con un coste total de 5000 €, mientras que el fármaco B produce una esperanza de vida de 6 años con un coste total de 15000 € (valores medios por paciente). El criterio de decisión se basa en escoger la intervención más efectiva con un umbral de costo-efectividad de 30.000 € por año de vida adicional ganado por paciente, ¿qué fármaco es costo-efectivo respecto del otro y por qué?
  1. El fármaco B, porque el coste-efectividad incremental con respecto al A está por debajo del umbral de coste-efectividad
  2. El fármaco A, porque cuesta menos que el B y sólo hay un año de diferencia en esperanza de vida
  3. El fármaco A, porque el coste-efectividad incremental de B con respecto a A está por encima del umbral del coste-efectividad
  4. El fármaco B, porque cada año de vida tiene un coste de 29500 € por debajo del umbral de coste-efectividad
  5. El fármaco A, porque el coste-efectividad incremental con respecto al B está por encima del umbral del coste-efectivdad


En este caso, estoy de acuerdo con la respuesta que ofrecen en las respuestas de farmacología, que también se han animado a contestarla (https://wikisanidad.wikispaces.com/Farmacolog%C3%ADa+2015 ) copio su explicación:

Realizando el cálculo del coste efectividad incremental = (Coste por paciente de opción B – Coste por paciente de opción A) / (Efectividad de B – Efectividad de A), está por debajo del umbral de 30.000 euros.



191. ¿La vacunación con vacuna antipoliomielítica inactivada genera inmunidad de grupo? (señale la respuesta correcta)
  1. No
  2. Solo cuando se utilizan vacunas con adjuvantes
  3. Solo frente al virus polio tipo 3
  4. Solo si se administra con vacuna DTP

Pregunta complicada y algo confusa. Tanto la vacuna VPI (inactivada) como la VPO (la oral, con virus vivos) pueden producir inmunidad de grupo. Puede generar confusión para intentar hacer responder a la respuesta 2, ya que la VPO produce inmunidad de grupo como característica principal al excretarse por heces durante más tiempo que la VPI. Sin embargo, ambas producen inmunidad de grupo, por lo que es la respuesta “más correcta”.

Más información en: Salmerón García F, et al. Vacunas antipoliomielíticas, erradicación y posterradicación. Rev Esp Salud Pública 2013; 87(5):500.
Puntos clave vacunas poliomielitis: http://vacunasaep.org/manual/Cap8_16_Poliomielitis.pdf



192. Respecto a la vacunación con vacuna de rubeola en embarazadas, señale la respuesta correcta:
  1. Debe de estimularse ya que es muy conveniente para la Salud Pública
  2. Es el procedimiento de elección para el control del síndrome de rubeola congénita
  3. No se considera ya como una indicación de aborto
  4. Es permitida en el caso de las vacunas de la cepa RA 27/3, pero no en el caso de las vacunas de la cepa Cendehill
  5. Se debe administrar conjuntamente con inmunoglobulina específica

La vacuna de la rubeola, incluida en la triple vírica, está contraindicada en mujeres embarazadas ya que no hay estudios suficientes que demuestren su seguridad, pero no es indicación de aborto en caso de vacunación accidental. El resto de las opciones son por tanto falsas. 


Más información: Centers for Disease Control and Prevention. Control and prevention of rubella: evaluation and management of suspected outbreaks, rubella in pregnant women and surveillance for congenital rubella syndrome. MMWR 2001; 50(RR-12).





193. En un ensayo clínico que evalúa la eficacia de un hipolipemiante en la prevención primaria de la cardiopatía coronaria, si los investigadores han planificado análisis de resultados intermedios y a la vista de ellos suspenden el estudio antes de su finalización tienen que saber que:
  1. Sólo puede ser interrumpido el estudio cuando en algún análisis intermedio hay una diferencia entre los resultados de las intervenciones p<0 .05="" span="">
  2. Sólo está justificada la interrupción en aquellos estudios que tienen como variable de resultados la mortalidad
  3. Si la intervención es segura el estudio no puede interrumpirse antes de que haya finalizado
  4. Cuando se interrumpe precozmente un ensayo clínico es frecuente que se sobrestime el efecto de la intervención evaluada
  5. La realización de análisis intermedios disminuye la posibilidad de error tipo I

La primera respuesta es claramente falsa. La interrupción de un ensayo clínico por un análisis intermedio se hace por: 
a) encontrar resultados claramente superiores, en los que se considere éticamente que los controles se tienen que beneficiar (encontrar una p significativa no implica necesariamente eso);
b) en casos en los que la seguridad del paciente se vea comprometida, a pesar de las fases anteriores. 

De esta manera también descartamos  la respuesta 2 y la 3, ya que hay más razones para interrumpir un ensayo en un estudio intermedio. Muchos análisis intermedios aumentan la probabilidad de tener un error tipo I (respuesta 5 falsa), y, en caso de interrumpir el ensayo, suelen sobreestimar los efectos de la asociación.

Para encontrar más información con una detallada explicación, podéis consultar este artículo monográfico de interrupciones de ensayos: “Interrupción precoz de los ensayos clínicos. ¿Demasiado bueno para ser cierto? Med Intensiva. 2007;31(9):518-520.” Disponible en:   http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-56912007000900006



194. Cuando se realiza un cribado para una enfermedad, dirigida a grupos de riesgo elevado, buscando enfermedad en su estado inicial, se denomina:
  1. Cribado simple, no selectivo, precoz
  2. Cribado simple, selectivo, precoz
  3. Cribado múltiple, no selectivo, tardío
  4. Cribado múltiple, selectivo, precoz
  5. Cribado simple, selectivo, tardío

De nuevo pregunta muy poco práctica, simplemente orientada a la memorización y esquematización de conceptos. Sin embargo, si se contesta de forma sistemática es una pregunta bastante sencilla; para ello, como nos dan varias respuestas girando alrededor de combinaciones de conceptos, vayamos a ellos:

- Cribado simple vs cribado múltiple: como tiene lógica por el nombre, el cribado simple va orientado hacia una enfermedad, mientras que el cribado complejo lo va hacia un grupo de enfermedades.

- Cribado selectivo vs no selectivo: quizá éste no es tan evidente como el otro, pero sabiendo la información que da la pregunta es sencillo sacar la definición por uno mismo. Los cribados selectivos se refieren a los orientados a pacientes de alto riesgo, y los no selectivos orientados a la población general.

- Precoz vs tardío: el cribado precoz tiene como objetivo la búsqueda de la enfermedad en estadios iniciales, y los tardíos buscan casos “olvidados” en la población.

Combinando lo que nos dice el enunciado con estas definiciones, la única respuesta posible es la 2.

Más información, en este monográfico de la Sociedad Española de Epidemiología:




195. A una mujer de 52 años le detectan en una mamografía un nódulo y se le aconseja hacer una biopsia mediante punción con control ecográfico. La paciente le pregunta a Vd. sobre la probabilidad de tener cáncer si la prueba sale positiva. Como Vd. no tiene experiencia en este tema busca y encuentra un estudio que incluye a 112 pacientes, 18 con cáncer y 94 sin cáncer. De los 18 pacientes con cáncer la punción dio un resultado positivo en 16 y de los 94 pacientes sin cáncer la punción dio un resultado negativo en 88. Con estos datos la respuesta correcta es:
  1. 0,727
  2. 0,93
  3. 0,645
  4. 0,56
  5. No puede calcularse porque no se conoce la prevalencia de la enfermedad

Pregunta muy confusa. En principio, habíamos considerado esta pregunta con la respuesta 1 como correcta. Sin embargo, tras recibir varios comentarios y reflexionar nosotros, hemos decidido considerar esta pregunta como anulable. (gracias a los comentarios en el blog y a @nachorosell entre otros)

El cálculo del VPP requiere de la prevalencia, hasta ahí parece que la respuesta 5 sería la correcta. Sin embargo, si no tenemos la prevalencia de enfermedad, se puede usar la prevalencia de nuestro estudio como estimador de la prevalencia "real" de la enfermedad. En ese caso, se podría calcular el VPP, y la respuesta sería la 1. Por tanto, la decisión se torna en base a:

- Considerar que los datos que nos dan pertenecen a un screening poblacional de cáncer de mama: en este caso usaremos la prevalencia del estudio como un estimador de la prevalencia de cáncer de mama, y daríamos como correcta la 1.
- Considerar que los datos que nos dan no son de un screening poblacional, y que la selección de controles depende de los casos. En este caso la prevalencia que sale en el estudio no tiene ningún interés como estimador de prevalencia de enfermedad, porque lo hubiésemos determinado nosotros con el diseño. En este caso la respuesta correcta sería la 5.


Consideramos que la redacción es lo suficiente ambigua como para que cualquiera de las 2 sea una respuesta que el Ministerio de como correcta.

En caso de que considerábamos que el VPP se puede calcular, se haría de la siguiente manera:


Cáncer de mama
Sanos
Total
Prueba +
16
6
22
Prueba -
2
88
90
Total
18
94
112

Nos preguntan por la probabilidad de que, si la enferma tiene una prueba positiva, tenga realmente la enfermedad. Por tanto, nos pregunta por el Valor Predictivo Positivo (VPP), medida muy interesante y con mucho más interés en clínica que la Sensibilidad. El VPP está orientado a las decisiones clínicas, al buscar predecir qué pasa cuando una prueba sale positiva.

VPP=verdaderos enfermos/total de pruebas +=16/22=0,727



196. Un grupo de investigadores realizó un estudio prospectivo para evaluar la eficacia de tres alternativas en el tratamiento de la otorrea aguda en niños con tubo de timpanostomía. De forma aleatorizada, 76 niños recibieron amoxicilina-clavulánico oral, 77 recibieron gotas óticas con hidrocortisona-bacitracina-colistina y otros 77 niños no recibieron tratamiento farmacológico alguno, sólo observación. La variable principal fue la presencia de otorrea. ¿De qué tipo de estudio se trata?
  1. Estudio de cohortes
  2. Estudio postautorización de seguimiento prospectivo
  3. Estudio postautorización ligado a la autorización
  4. Ensayo clínico
  5. Estudio transversal

Pregunta fácil, aunque la redacción pueda hacer dudar. Se trata de un ensayo clínico en el que se comparan 2 alternativas de tratamiento vs un grupo control; hasta ahí es la definición de ensayo clínico. Se podría dudar con las respuestas 1 y 2, pero la presencia de aleatorización descarta cualquier estudio observacional.




197. Disponemos del registro de sujetos que se vacunan de la gripe en una región y campaña determinada, que incluye la información en el momento de vacunación sobre antecedentes patológicos, edad, sexo y tipo de vacuna. Para los mismos sujetos disponemos también del registro con los diagnósticos de alta hospitalarios, ocurridos con posterioridad  a la fecha de la vacunación, y existe un identificador personal común a ambos registros. Indique cuál de estos estudios sería posible realizar usando solo las citadas fuentes de información
  1. Un estudio analítico de cohorte para determinar si la vacunación aumenta el riesgo de desarrollar un síndrome de Guillain-Barré en las 16 primeras semanas tras la vacunación antigripal
  2. Un análisis descriptivo para estimar la incidencia de infarto agudo de miocardio en las primeras 16 semanas tras la vacunación antigripal
  3. Un análisis descriptivo para estimar la incidencia de fiebre en la primera semana posterior a la vacunación antigripal
  4. Un ensayo clínico que compare el riesgo de reacciones post-vacunales graves (que supongan ingreso hospitalario) con dos de los tipos de vacunas antigripales utilizados en esa campaña.
  5. Un estudio de casos y controles para determinar si la vacunación aumenta el riesgo de desarrollar un infarto agudo de miocardio.

Pregunta muy interesante, por hablar de sistemas de información, aunque buscar objetivos en base a los datos que tienes no es la forma más correcta de actuación para investigar. Empezamos por la más fácil de descartar, que es la 4, con datos secundarios no podemos realizar un ensayo clínico, ya que no podemos aleatorizar a los participantes del estudio. La respuesta 3 también se puede descartar, ya que los datos de seguimiento son de alta hospitalaria, y la fiebre no siempre requiere de ingreso hospitalario, por lo que no se puede estimar la incidencia de fiebre con estos datos.

La clave de la pregunta es identificar bien quiénes son los sujetos del estudio. Los individuos del estudio son todos vacunados como queda claro del enunciado (“sujetos que se vacunan de la gripe “ … “Para los mismos sujetos”). Por tanto sólo tenemos sujetos expuestos al pretendido factor de riesgo (a la vacunación). El enunciado dice que sólo tenemos esas fuentes de información. Eso nos descarta tanto un estudio de cohortes (respuesta 1) como de casos y controles (respuesta 5), pues nuestros sujetos están todos vacunados, y no disponemos de sujetos “no expuestos” que, evidentemente, son necesarios para cualquier comparación. Por ello, la única respuesta correcta es la 2, que es un ejemplo de lo que podemos hacer en esa “cohorte” de vacunados.




198. En un estudio de cohorte la población tratada con un fármaco anticoagulante tuvo un incidencia de hemorragia grave del 3%, mientras que en la población no tratada la incidencia de hemorragia fue del 1%, siendo el NNH (“Number Need to Harm”) de 50. ¿Cuál es la interpretación correcta de este dato?
  1. En el grupo tratado con el anticoagulante 50 personas presentaron una hemorragia grave
  2. En el grupo tratado con anticoagulante hubo 50 casos de hemorragia grave más que en el grupo no tratado
  3. El riesgo de presentar una hemorragia grave en los tratados con el anticoagulante fue 50 veces mayor que en los no tratados
  4. Fue necesario tratar a 50 personas con el anticoagulante para producir 1 caso de hemorragia grave atribuida al fármaco
  5. De cada 100 pacientes tratados con el anticoagulante 50 presentaron una hemorragia grave

Pregunta que poca gente habrá fallado, ya que todos los años la repiten de una manera o de otra. Cálculo del NNH= 1/(P eventos adversos en grupo 1-P eventos adversos en grupo 2)=1/(0,03-0,01)=1/(0,02)=50.  Es necesario tratar a 50 personas con el anticoagulante para producir 1 caso de hemorragia grave atribuida al fármaco.




235. Cuando realizamos el triple test (alfafetoproteína, gonadotropina coriónica humana y el estriol no conjugado) a las embaradas, la sensibilidad y la especificidad frente a la trisomía 21 (S. de Down) son del 63 y el 95% respectivamente. Ello significa:
  1. El porcentaje de falsos negativos es del 5%
  2. El porcentaje de falsos positivos es del 37%
  3. El área bajo la curva (AUC) ROC valdría 1
  4. La probabilidad de no tener trisomía 21 (S. de Down) siendo el resultado negativo es del 95%
  5. La probabilidad de tener resultado positivo a la prueba teniendo la trisomía 21 (S. de Down) es del 63%

La definición de sensibilidad es la probabilidad de tener un resultado positivo si se tiene la enfermedad, y la especificidad la probabilidad de que la prueba sea negativa estando sano. La respuesta 5 da la definición de la sensibilidad del triple test.