La "póliza Mato"

Han sido publicadas en el BOE los requisitos del convenio de prestación sanitaria a personas que no tengan la condición de asegurados del SNS, regulados en el RD1192/2012 (derivado del  famoso RDL16/2012). Aquellos inmigrantes irregulares, que por su situación “irregular” no podían entrar en el SNS, y que para sectores del mismo partido político que lo aprueba merecen incluso ser expulsados, ¡ya pueden entrar en el sistema contratando un seguro con el estado! (nótese el tono... no es irónico ni satírico, es de pena en realidad)

No voy a entrar en las dudas que había sobre el RDL16/2012, ya que lo ha denunciado mucha más gente, que como Médicos del Mundo registran las incidencias en la atención a estos colectivos.

Tras una primera lectura me entran bastantes dudas, que supongo que una memoria explicativa del RD podrían resolver (aunque otras no):

•  En el artículo 2 se marca que el convenio permite a las personas que lo contraten un acceso a la cartera común básica de servicios (en el artículo x de la Ley 16/2003). ¿Cómo entrarán a la prestación farmacéutica? Ante la duda asumiremos que pagarán el precio del medicamento al completo, ya que forman parte de la cartera de servicios complementaria.

• La cartera común básica de servicios puede ser ampliada por cada CCAA. Las desigualdades territoriales en la implantación del RDL 16/2012 son más que evidentes; habiendo Comunidades en las que se consigue sin apenas incidencia continuar con la asistencia como antes, y comunidades con incidencias de facturación a embarazadas y niños. ¿Puede que las variaciones en la cartera básica por CCAA (ya existentes, por otra parte) aumenten las desigualdades en el acceso a la salud?

• En los últimos meses algunas CCAA están creando sistemas alternativos y diversas formas para poder atender a los residentes en España que quedaron fuera del aseguramiento. El convenio especial, aunque ya estaba regulada su creación en el RD 1192/2012, ¿supone una casualidad en este momento? Algunas Comunidades en las que gobierna el PP, o el PP es un aliado para sacar presupuestos, ya se están creando estos sistemas, y la regulación del convenio especial puede formar parte de las presiones para no instaurar estos sistemas alternativos

• ¿En qué se basa la cuota mensual? Estas medidas son difíciles de entender cuando no van acompañadas de una memoria y transparencia para saber qué criterios se usan para crear un aseguramiento.

•  Por último, estos precios puede que incluso no sean competitivos en el mercado de aseguramiento. Existen seguros más económicos para acceder a una cartera similar o incluso mayor en algunos casos. No es la primera vez que en el PP se ven conflictos de intereses con empresas de aseguramiento privado, taly como ha ocurrido en Madrid. ¿Estaremos ante otro caso?

No me gusta el estar ante cualquier medida con los dientes y las uñas saliendo, pero las medidas de los últimos años (no sólo en Sanidad)  hacen que tengamos que estar con la lupa ante cualquier cosa.

En cualquier caso, este RD tenía que salir por disposición de otro anterior, pero no tiene ninguna intención de solucionar los problemas de atención que están ocurriendo día a día desde el 1 de septiembre de 2012. 

Seguramente los problemas de salud en el colectivo excluido sean en el sector con menos recursos, aquellos que tendrán más dificultades de encontrar un seguro (¿otro ejemplo de la Ley de cuidados inversos?).

Aquí está el RD:

https://www.boe.es/boe/dias/2013/07/27/pdfs/BOE-A-2013-8190.pdf

Ley de cuidados inversos

"The availability of good medical care tends to vary inversely with the need for it in the population served"¹

Con esta definición de 1971, Julian Tudor Hart establece a grandes rasgos la Ley de Cuidados Inversos como la relación inversa que existe entre la necesidad de buena atención médica y la necesidad que se tiene de ella.

A estas alturas creo que es muy difícil negar la relación entre las desigualdades sociales y la enfermedad, y la presencia de la pobreza como uno de los determinantes de enfermedad. Uno de los aspectos que a veces se nos olvida, y que es el que señala Julian Tudor Hart, es que la atención médica, como uno de los determinantes de la salud, sigue también el mismo gradiente social, lo que lleva a que se proporcione menos y peor atención a los que más lo necesitan.  Las poblaciones en áreas con bajo nivel socioeconómico, por tanto, sufren un triple ataque a su salud: su determinante social, el uso de servicios de peor calidad, y dificultad del acceso a estos servicios²

A pesar de que Tudor Hart no proporcionó en 1971 demasiada evidencia para la justificación de la ley de cuidados inversos, más de 40 años después han proporcionado evidencia en diferentes campos y lugares: la atención primaria en diversos ámbitos^2-10, la promoción de la salud¹¹, acceso a los medicamentos¹², la prevención individual de factores de riesgo cardiovasculares¹³, el tratamiento de la depresión⁵, tratamiento de la ceguera¹⁴,  screening y tratamiento del cáncer^15-17,  la atención prenatal^{18, 19}, la atención dental ^{15, 20, 21}, ingresos por EPOC²²,  servicios cardiacos ²³, introducción de copagos²⁴….

¿Y dónde estamos ahora? Varias revisiones se han hecho de la Ley de Cuidados inversos desde 1971. El propio Tudor Hart, en un comentario en el año 2000, ya decía que está vigente, pero que eso no significa que sea una ley natural, que podía ser deshecha por una sociedad rehumanizada²⁵.  De la misma manera, en otro artículo que habla de la ley de cuidados inversos hoy en día, concluye que la ley ha de ser tenida en cuenta en el desarrollo de las políticas ²⁶. Un buen ejemplo de una buena forma de revertir la Ley de Cuidados inversos en AP con el ejemplo de Dinamarca, la explica Juan Gervas en este vídeo 

Hay una parte de la Ley que tiende a ser olvidada, y es la segunda parte que usaba Tudor Hart en su definición original. “This inverse care law operates more completely where medical care is most exposed to market forces, and less so where such exposure is reduced”¹. Esto quiere decir que los sistemas más expuestos a las leyes del Mercado incurrirían más en la Ley de Cuidados Inversos, favoreciendo la mala distribución de los recursos sanitarios. En una época de crisis, en las que la tendencia dominante expone los sistemas sanitarios a los mercados se me ocurren dos preguntas:

 ¿Aumentarán las consecuencias y el efecto de la Ley de Cuidados Inversos? El aumento de la presión económica sobre los ciudadanos en el sistema de salud carga sobre aquellos que menos recursos tienen, que a su vez son los que tienen más problemas de salud. Lo mismo puede aplicarse a la exclusión del sistema de algunos sectores de la población.

¿Es aplicable la Ley de Cuidados Inversos para otros temas sociales? El tema de las becas me llama especialmente la atención. Las becas generales están diseñadas para facilitar el acceso a los estudios a las personas con menos recursos; el aumento de los criterios para el acceso provoca que aquellos con más dificultades para sacar mejores expedientes (dificultades sociales, trabajo para pagarse la matrícula) queden fuera de las ayudas diseñadas para subsanar esta situación.

Las preguntas y los efectos de las medidas actuales no tienen una respuesta dicotómica, ni seguramente tenga una respuesta única, pero corremos el riesgo de dar pasos atrás en la justicia social.

Recursos útiles

http://www.youtube.com/watch?v=OMtF2UsJIHs

http://nebulina.blogspot.com.es/2011/07/ley-de-cuidados-inversos.html

http://gerentedemediado.blogspot.com.es/2012/06/revisitando-la-ley-de-cuidados-inversos.html

http://www.pediatriabasadaenpruebas.com/2012/11/la-ley-de-cuidados-inversos.html

Referencias

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5.            Chew-Graham CA, Mullin S, May CR, Hedley S, Cole H. Managing depression in primary care: another example of the inverse care law? Family practice 2002; 19(6): 632-7.

6.            McLean G, Sutton M, Guthrie B. Deprivation and quality of primary care services: evidence for persistence of the inverse care law from the UK Quality and Outcomes Framework. Journal of epidemiology and community health 2006; 60(11): 917-22.

7.            Mercer SW, Guthrie B, Furler J, Watt GC, Hart JT. Multimorbidity and the inverse care law in primary care. BMJ (Clinical research ed) 2012; 344: e4152.

8.            Mercer SW, Watt GC. The inverse care law: clinical primary care encounters in deprived and affluent areas of Scotland. Annals of family medicine 2007; 5(6): 503-10.

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10.          Furler JS, Harris E, Chondros P, Powell Davies PG, Harris MF, Young DY. The inverse care law revisited: impact of disadvantaged location on accessing longer GP consultation times. The Medical journal of Australia 2002; 177(2): 80-3.

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