Gordos y republicanos en EEUU

A estas alturas ya casi nadie duda de la importancia de la obesidad como una de las “epidemias” que va a afectar al mundo (o al menos a gran parte de él) en el siglo XXI; no obstante, el análisis que se hace de su origen y estrategias para combatirlo no parece mostrar ese mismo consenso.

De forma muy simplificada (hasta tan simplificada que casi da cosa escribirlo), existen 2 enfoques sobre la etiología y la prevención de la obesidad, y de las enfermedades crónicas en general:

•      Estrategia individual (o estrategia de alto riesgo): centrada sobre todo en los estilos de vida, en intentar que las personas cambien sus comportamientos mediante estrategias sobre ellos.
•    Estrategia poblacional: centrada más en efectos contextuales, en aquellas cosas que distinguen una población de otra, y que es lo que puede facilitar/impedir que las personas tengan capacidad de adoptar ciertas conductas (bebidas energéticas, alimentación saludable, actividad física...)

Esta aproximación es un resumen de explicaciones mucho más complejas y complementarias. Profundizar sobre la teoría detrás de este tema es empezar leyendo a Geoffrey Rose¹ (en libro, o enartículo), o viendo estos materiales que facilita Rafa Cofiño en su blog, sobre un curso de Epidemiología Social.

Las estrategias poblacionales van ligadas a equipos multidisciplinares, y normalmente enfocadas hacia las políticas públicas. De esta manera, nos podríamos preguntar, ¿influye el partido político que gobierna en este tipo de estrategias? Bajo esta pregunta, Michael E. Shin y William J. McCarthy, de la Universidad de California, se preguntaron en un artículo breve publicado en Preventive Medicine² si existía algún tipo de relación entre el porcentaje de votantes republicanos o demócratas y la prevalencia de obesidad en EEUU.

Cartograma del estudio. En azul las zonas que votaron más a los demócratas y en rojo las que votaron más a los republicanos. Los tamaños del mapa representan la prevalencia de obesidad. Imagen tomada de: Shin ME, McCarthy WJ. The association between county political inclination and obesity: Results from the 2012 presidential election in the United States. Preventive medicine 2013; 57(5): 721-4. 

La relación no es especialmente fuerte. Encontraron un aumento de obesidad ajustada por edad e un 0,02% por cada 1% de aumento del porcentaje de votos a los republicanos en el área, una vez ajustado por nivel de pobreza, de inmigración y de niveles de educación en ese área.

La obesidad es un problema muy complejo, y va mucho más allá de simplificarlo al partido que gobierna. Además,  podría darse que sean las personas con obesidad las que vivan de por sí en zonas con obesidad, o que incluso sean los individuos con obesidad los que voten más a los republicanos.

A pesar de estas limitaciones, no podemos dejar pasar que las ideologías y las distintas formas de entender el proceso salud-enfermedad influyen en las políticas que se hacen de Salud, y por tanto terminan repercutiendo en ésta; las tendencias más liberales de los republicanos se centran en la responsabilidad individual de las conductas, mientras que las demócratas en ambientes saludables; o al menos es lo que decían sus programas para las elecciones de 2012.

¿Pasará aquí en España? ¿Y en Europa? El plano político a este lado del charco es más complejo y menos dicotomizado, pero no dudo que la forma en la que se hacen las políticas tiene repercusión en la salud, ya que al fin y al cabo son los que tienen en poder las decisiones en materias como transporte, educación, impuestos…

Referencias:

1.            Rose G. Sick individuals and sick populations. 1985. Bulletin of the World Health Organization 2001; 79(10): 990-6.

2.            Shin ME, McCarthy WJ. The association between county political inclination and obesity: Results from the 2012 presidential election in the United States. Preventive medicine 2013; 57(5): 721-4.

La salud en la constitución española

Hoy 6 de diciembre se conmemoran los 35 años de la Constitución Española. A pesar de las tentaciones, hoy no voy a entrar en la monarquía, ni en la “democrática” elección, ni en los cambios de última hora para satisfacer a otros soberanos; aunque piense que estos aspectos denotan la calidad social de un país, voy a describir de forma sencilla e intentando interpretar el significado que tienen los distintos artículos de la CE que hablan de salud.

Antes de nada, es muy complicado seleccionar los artículos que tratan sobre salud. ¿Sólo son aquellos en los que sale mencionada la salud? Claramente, no. Ésta es la selección de los que yo creo que tienen una relación más directa con la salud, aunque es discutible, y es probable que de casi todos los artículos podamos sacar algo:

Art. 9.2. Corresponde a los poderes públicos promover las condiciones para que la libertad y la igualdad del individuo y de los grupos en que se integra sean reales y efectivas; remover los obstáculos que impidan o dificulten su plenitud y facilitar la participación de todos los ciudadanos en la vida política, económica, cultural y social.

Este aspecto de la responsabilidad de los poderes públicos  sobre la igualdad es uno de los aspectos que posiblemente han impulsado las políticas sociales en pro de la igualdad  (con más o menos efectividad)

Derechos fundamentales

Art. 15. Todos tienen derecho a la vida y a la integridad física y moral, sin que, en ningún caso, puedan ser sometidos a torturas ni a penas o tratos inhumanos o degradantes. Queda abolida la pena de muerte, salvo lo que puedan disponer las Leyes penales militares para tiempos de guerra.

Artículo 27.
1. Todos tienen el derecho a la educación. Se reconoce la libertad de enseñanza.
2. La educación tendrá por objeto el pleno desarrollo de la personalidad humana en el respeto a los principios democráticos de convivencia y a los derechos y libertades fundamentales.
3. Los poderes públicos garantizan el derecho que asiste a los padres para que sus hijos reciban la formación religiosa y moral que esté de acuerdo con sus propias convicciones.
4. La enseñanza básica es obligatoria y gratuita.
5. Los poderes públicos garantizan el derecho de todos a la educación, mediante una programación general de la enseñanza, con participación efectiva de todos los sectores afectados y la creación de centros docentes.

Para mí uno de los más importantes. La presencia de la educación dentro de los derechos fundamentales, y que no lo esté, por ejemplo, la protección a la salud, no es un hecho casual. La educación es la base del ciudadano, y sin ella es imposible desarrollarse; y su relación con la salud es innegable: a más educación más salud.

Principios rectores
Art. 40.
1. Los poderes públicos promoverán las condiciones favorables para el progreso social y económico y para una distribución de la renta regional y personal más equitativa en el marco de una política de estabilidad económica. De manera especial realizarán una política orientada al pleno empleo
2. Asimismo, los poderes públicos fomentarán una política que garantice la formación y readaptación profesionales; velarán por la seguridad e higiene en el trabajo y garantizarán el descanso necesario mediante la limitación de la jornada laboral, las vacaciones periódicas retribuidas y la promoción de centros adecuados.

Art. 41.  Los poderes públicos mantendrán un régimen público de Seguridad Social para todos los ciudadanos, que garantice la asistencia y prestaciones sociales suficientes ante situaciones de necesidad, especialmente en caso de desempleo. La asistencia y prestaciones complementarias serán libres.

Art. 43.
1. Se reconoce el derecho a la protección de la salud.
2. Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto.
3. Los poderes públicos fomentarán la educación sanitaria, la educación física y el deporte. Asimismo facilitarán la adecuada utilización del ocio.

Art. 44.
1. Los poderes públicos promoverán y tutelarán el acceso a la cultura, a la que todos tienen derecho.
2. Los poderes públicos promoverán la ciencia y la investigación científica y técnica en beneficio del interés general.

Art. 45.
1. Todos tienen el derecho a disfrutar de un medio ambiente adecuado para el desarrollo de la persona, así como el deber de conservarlo.

Art. 47. Todos los españoles tienen derecho a disfrutar de una vivienda digna y adecuada. Los poderes públicos promoverán las condiciones necesarias y establecerán las normas pertinentes para hacer efectivo este derecho, regulando la utilización del suelo de acuerdo con el interés general para impedir la especulación. La comunidad participará en las plusvalías que genere la acción urbanística de los entes públicos.

Art.49. Los poderes públicos realizarán una política de previsión, tratamiento, rehabilitación e integración de los disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos a los que prestarán la atención especializada que requieran y los ampararán especialmente para el disfrute de los derechos que este Título otorga a todos los ciudadanos.

Art. 50. Los poderes públicos garantizarán, mediante pensiones adecuadas y periódicamente actualizadas, la suficiencia económica a los ciudadanos durante la tercera edad. Asimismo, y con independencia de las obligaciones familiares, promoverán su bienestar mediante un sistema de servicios sociales que atenderán sus problemas específicos de salud, vivienda, cultura y ocio.

Esta serie de principios rectores son fundamentales para entender cómo puede ser la salud de la población. Podemos identificar casi todos los determinantes de salud a distintos niveles, salvo la educación, que se encuentra dentro de los derechos fundamentales, y no de los principios rectores, lo que quiere decir que es de libre configuración por los poderes políticos, y que puede estar superpuesto conflicto con los derechos fundamentales. 

El artículo 43 seguramente es el más comentado dentro del profesional sanitario, y cualquier cosa que pueda decir yo se va a quedar coja. Me quedo con la reflexión del profesor y compañero de la Escuela Nacional de Sanidad José María Antequera, que en su blog hoy comenta la situación del artículo 43 dentro de la CE.

Por último, aunque ni siquiera quiero copiarlo, el artículo 135 puede entrar en conflicto con principios rectores, y los recortes para reducir el déficit son un ejemplo, cuando transformamos reducir el déficit en el objetivo, y no lo es la eficiencia para poder invertir los recursos de forma inteligente.

No tengo ninguna formación en derecho, pero sí en salud, y soy partidario de las iniciativas de Salud en todas las políticas. Por ello, creo importante que intentemos identificar cómo se configura la salud, y desde el punto de vista de las leyes y las políticas, el primer paso es ver la Constitución. Como creo que todos hemos observado, la presencia de un principio rector, o incluso a veces un derecho fundamental, no es condición suficiente para la salud y sus determinantes, pero sí es condición necesaria.

¿Se podría mejorar la salud cambiando la CE? ¿Cómo lo cambiaríais?

Vigilancia de chorradas medicalizadoras

Gracias a una compañera del Máster de Salud Pública descubrí el sistema de vigilancia no oficial más útil de la red (desde 2011), el Sistema Epidemiológico de Vigilancia de Alertas de Chorradas Medicalizadoras 2-0 (SEVAChoMeds).

El SEVA ChoMeds te deja notificar alertas sobre webs ó herramientas 2.0 donde veas que se induce a la medicalización de cualquier proceso normal.

Aunque parezca un poco de broma, la medicalización de procesos normales, y como la salud se usa en los procesos de publicidad, no es un chiste ni una broma; no se trata de una decisión individual de gastarse el dinero en tonterías, se trata de un más que probable problema de salud pública para los próximos años.

Yo comienzo a alertar gracias a la conversación que tuvimos en el máster. A través de una conocida página (www.groupon.es)  puedes obtener un jugoso descuento de hidroterapia decolon. ¿Y eso de la hidroterapia de colon qué es? En palabras de la propia página.

Fuente: cupón de descuento de Groupon (http://www.groupon.es/deals/madrid/instituto-de-ginecologia-lope-de-rueda/28311638?p=11&nlp=&CID=ES_CRM_1_0_0_298&a=133&utm_source=newsletter&utm_medium=email&sid=30567804-9469-4bd3-b1eb-4481aa8a1383&division=madrid&uh=1e9e5ca3-e817-43fc-a0ff-bcbebf5f22ae&date=20132510&sender=rm&s=body&c=deal_button&d=deal-page&utm_campaign=instituto-de-ginecologia-lope-de-rueda-28311638 )

Por 49 € en lugar de 110 € podrás someterte a unas sesiones de algo que no necesitas, y sentirte más sano, limpio, delgado, y hasta más guapo porque te introduzcan agua por tu orificio inferior. Decidimos obviar sus verdaderas recomendaciones de uso y la "ausencia" de efectos secundarios, para ello ya hay otra gente que lo escribe y dice en otros medios 

 ¿Qué chorradas medicalizadores conocéis? En la página podéis encontrar muchas más y alertar.

https://sites.google.com/site/chomeds/

p.d:  la limpieza de colon es una técnica que se usa en procesos clínicos, no es el objeto de esta entrada discutir su uso clínico

Eurovegas: ¿Tendrá la Ministra un arma secreta para la salud?

La Ministra de Sanidad Ana Mato ayer respondió una pregunta sobre Eurovegas (el súper casino que se quiere montar en Alcorcón) y la posibilidad de modificar la Ley anti-tabaco española como una de las peticiones del dueño de la multinacional (Adelson) que quiere instalar el complejo.

La (más-que-evidente) respuesta fue una demostración que tiene de la ignorancia que tiene Ana Mato sobre las políticas de Salud Pública… o al menos eso es lo que parece. De hecho, he reflexionado y me he llegado a preguntar,

¿Podría tener Ana Mato más idea de Salud Pública de la que creíamos? 

Las declaraciones de la Ministra fueron: "se están buscando fórmulas para hacer compatible la protección de la salud y la creación de puestos de trabajo". 

¿Y si tiene algo de razón? Estar en paro es un determinante de mala salud a nivel individual, así como tasas altas de paro se relacionan con peor salud a nivel poblacional (algunos ejemplos rápidos http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3547020/ ,  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21330027 ). De hecho, podría considerarse que una de las mejores medidas para mejorar la salud de una población es mejorar las cifras de paro. ¿Significa eso que puede llegar a compensar “ahumar” a todos los ciudadanos que acudan a Eurovegas a cambio de la creación de puestos de trabajo? En caso positivo, Ana Mato tendría mejor idea de Salud Pública de lo que creíamos.

Voy a dar las razones por las que creo que la pregunta que me hago tiene una evidente respuesta:

via @nachorosell

• Estas declaraciones de la ministra denotan el grado de importancia que le da a  la cifra de paro, y como rebaja el de la protección de la salud. Resalto lo de la cifra de paro, porque cuando se habla de desempleo y salud vamos a tener que tener en cuenta en un futuro como está cambiando el paradigma de las condiciones de los trabajadores en los países occidentales.
•  Aun suponiendo que su prioridad fuera la salud, la creación de puesto de empleo por Eurovegas es más que dudosa; y más dudoso es todavía que ese empleo termine siendo empleo local… Para rizar más, más dudoso es que ese empleo encima sea con unas condiciones dignas, ya que Adelson pidió también un cambio en la reforma laboral específico para Eurovegas. 
• La creación de un Casino enorme puede ser en sí mismo malo para la población. Como siempre, se puede recordar algún capítulo de Los Simpson que puede ilustrar un futuro (episodio $pringfield de la 5ª temporada)
• Incluso si asumimos también que ese trabajo va a repercutir positivamente en la población en términos de salud para la población, es inasumible cambiar una ley que ha costado mucho esfuerzo y que parece que está teniendo frutos muy positivos para la salud (en la mesa espontánea Manel Nebot de la reunión anual de la SEE hubo comunicacione sinteresantes). No se puede justificar de ninguna forma paralizar una reforma de la Salud Pública con el único interés de favorecer unos intereses financieros

Con la entrada tenía 2 objetivos. El primero de ellos, y evidente al final, era denunciar como mucha gente está haciendo la barbaridad de cambiar una Ley de Salud Pública para favorecer un caso individual, y ceder ante el primer poder económico que viene la gestión de la Salud Pública. El segundo objetivo, y algo menos evidente, es poner el punto en que no nos debemos olvidar que el resto de políticas públicas son tan importantes para la salud como las más evidentes; la creación de empleo, las políticas medioambientales, sociales, urbanísticas… todas tienen su efecto en la salud, y no podemos pensar que todo es que no nos de el humo directamente. Lo dejo con una ilustración de @mlalanda de la opinión que debe tener todo sanitario sobre el cambio en la Ley anti-tabaco

Beca de colaboración: otra clase de recorte

El conflicto con las becas en los últimos años en España es notable. El ministro Wert disminuido la partida de becas generales del Ministerio, esenciales para el acceso a la Educación Superior para los estudiantes con menos recursos.

Las becas de colaboración son un tipo de becas destinadas a que estudiantes universitarios en sus últimos años de formación participen en actividades del personal docente, principalmente en proyectos de investigación. No es una beca de una gran cuantía, pero lo suficiente para despertar el interés y promocionar la actividad investigadora en las Facultades. Es una beca que para cualquiera con un interés más allá de las aulas se debería pensar pedir en los últimos años de Grado (el plazo sigue abierto, si puedes con los criterios).

Llego hasta aquí porque tuve la suerte de recibir una de estas becas para el último año en la Facultad. Colaboré en un proyecto en el área de Epidemiología y Salud Pública. La experiencia es muy extensa para resumir, pero lo esencial es que la beca y la introducción al mundo de la investigación han marcado la visión que tengo de la Medicina, y en gran parte la especialidad que he decidido hacer.

Con los recortes de los últimos años tenía curiosidad por ver como habían quedado las becas de colaboración, así que me puse a ver la convocatoria.

Lo primero que me llamó la atención fue ver los requisitos que se piden para esta beca, que, fuera de los que caracterizan esta beca (estar cerca de acabar la carrera) tiene unos académicos en función del expediente, y que en 2013 son estos:

                                Fuente: BOE

¡Un 8 de media para pedirla en Medicina! No tengo los datos de cuáles son los expedientes medios de los estudiantes de Medicina, pero creo que es una nota con la que vas a dejar fuera a bastantes estudiantes, desde luego.

Yo recordaba que no podía tener ese expediente cuando estaba en 5º, por lo que repasé los criterios del año en que yo la solicité (2011) y me encontré con:

                                Fuente: BOE

¡6,5 para Medicina! Con 1,5 de diferencia. A esto si llegué, porque la beca la tuve. ¿y en 2012, el año entre medias?

                                Fuente: BOE

¡Un 7! Parece que cada año es una sorpresa el expediente que te van a pedir para poder solicitar la beca.

Ya que estaba, me tomé la libertad de comparar el número de becas, el número que le corresponden a la Universidad de Alcalá, la cuantía ofertada y la nota para poder pedir esta beca si eres estudiantes de Medicina en las últimas 3 convocatorias.

Año	Becas totales	Becas UAH	Exp mínimo	Cuantía total
2011	3304	49	6,5	2700 €
2012	3304	54	7	2700 €
2013	2356	41	8	2000 €

Por lo tanto queda claro que se ha sufrido un recorte a 3 niveles de las becas de colaboración:

•           Número de becas: casi reducidas en un 30% en el total
•           Cuantía de la beca: de 2700 a 2000 €
•           Expediente: en el caso de Medicina ha pasado de ser un 6,5 a un 8. La diferencia entre un estudiante medio y uno con media alta.

¿Por qué el aumento del expediente es otro recorte?

Me quiero detener en este punto, ya que mucha gente podrá pensar que un aumento en la nota de corte es igual a aumentar la excelencia, y que las becas deben ser sólo para los alumnos excelentes (asumiendo que el expediente sea el único criterio de excelencia de un alumno, algo claramente falso). 

La nota mínima que se pide es para poder pedir la beca, de manera que cualquier alumno con menos de esa nota que pueda ser excelente por otros motivos se queda fuera de la convocatoria. Da igual si su ilusión es trabajar en una línea y  necesita el dinero, da igual si lleva ya un tiempo en un grupo y quiere trabajar de manera algo remunerada…. Necesita un 8.

Esto, en una beca que ya de por sí en algunas titulaciones es totalmente desconocida (y ahora me pongo la minibata de ex estudiante de Medicina) y que supone un desafío para un curso como el de 6º en el que la mayoría ya tiene puestos los ojos en el examen MIR, supone un drama todavía mayor. Esto significa que un aumento de los criterios de acceso es otro tipo de recorte; silencioso, pero igual de efectivo, porque impide que se acceda a la beca

Esto a lo mejor puede parecer una trivialidad, pero en el caso de unas becas orientadas sobre todo a acercar la investigación a los jóvenes es especialmente grave. Nos llenamos la boca con la calidad de los jóvenes investigadores, pero no sólo estamos expulsando a estos jóvenes investigadores fuera de nuestro país, es que estamos impidiendo que llegue a haber nuevos.

Creo que en el caso de estudiantes de Medicina es especialmente grave. Fomentar la investigación y la formación científica es un imperativo ético indudable en la formación de cualquier profesional médico; tanto para los futuros clínicos, los cirujanos, los de laboratorio, o los que se dediquen a actividades puramente investigadores. El currículum formativo del estudiante de Medicina ha dado pequeños saltos en la mejora de la formación en competencias asistenciales (aunque se han perdido oportunidades); sin embargo, la formación en metodología y en investigación parece haber sufrido un parón, y que se hace que se vea el conocimiento en ciencia como algo alejado de la Medicina (¿para qué tengo que saber estadística? ¿Por qué la epi es de lo más preguntado en el MIR? Son frases muy repetidas). Otro día entramos en la importancia de la formación en investigación dentro de los futuros médicos.

Yo me considero en parte investigador (en formación), y si estoy en una especialidad médica como la que estoy, y he decidido este camino, es en gran parte por la suerte que tuve de acceder a esta beca. Sin el dinero de la beca es posible que no hubiese podido emplearme en ello, y a lo mejor el futuro me hubiese deparado otro camino diferente.

Los cambios en los criterios de las becas de colaboración suponen, por tanto, un especial azote para los estudiantes de Medicina. Una nota media de 8 no es lógica si quieres que el acceso a esta beca sea equitativo, y deja fuera a aquellos que por otras obligaciones (entre ellas tener que trabajar) no llegan a ese expediente. Y no es que sea un amigo del expediente por no tenerlo muy alto; puede ser una de las dimensiones de los criterios de dotación de las becas, pero una nota de 8 en el acceso no tiene ningún sentido.

Recortes en becas y recortes en ciencia. Mala combinación

Edito 14/09: gracias a @desaze por recordarme que no hay que olvidar que la evaluación de estas becas es un punto pendiente. Igual que se debe permitir equitativo, debe acreditarse la evaluación de las becas para evitar en lo máximo posible el fraude, que también es una lacra para que las becas cumplan su función.

Política e ideología: las palabras odiadas

El pasado 24 de julio, en la rueda de prensa tras la anulación de la supresióncautelar de la privatización de los hospitales públicos madrileños que dictó elTribunal Superior de Justicia Madrileña (TJSM) al recurso del Partido Socialista de Madrid, el Consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid (Lasquetty) criticó el recurso contra la privatización de esta manera  (via @elenasevillano, periodista de El País).

¿Cómo no va a ser un recurso político si pretende influir en la política? ¿Cómo no va a ser un recurso ideológico si viene determinado por las ideas y la visión del mundo que tienen los miembros del PSM? OTra cosa sería decir que se intenta hacer uso partidista, o que es oportunista; pero esas no son nunca las palabras escogidas (y no se si intencionadamente).

No voy a entrar en la hipocresía que me pueda parecer que el PP de Madrid quiera sacar este plan a toda costa, sin ninguna discusión técnica, con las dudas que pueda haber desde la discusión científica. Lo que me preocupa hoy en parte, y que he recordado con las palabras de Lasquetty, es el desprecio hacia 2 palabras que parece que van asociadas con todo lo malo que nos pasa: política e ideología.

El odio a la palabra política

Varios años de decisiones impopulares e ineficaces del partido político que estuviese gobernando han llevado a un desencanto (ganado con fuerza) de la ciudadanía con la clase política más que evidente (un buen análisis de este desencanto en esteartículo de Agenda Pública). Este desencanto parece haberse extendido hacia la misma existencia de la política, o de las decisiones políticas, provocando que incluso muchos de los grupos que defienden acciones políticas y sociales alternativas se declarasen antipolíticos, cuando claramente lo que querían era alejarse de las decisiones partidistas que venían “gobernando” en los últimos años.

Lo malo y perjudicial para la sociedad no es la existencia de la política o los partidos políticos (al menos desde mi punto de vista), sino de las malas políticas y partidos. Es la política uno (no el único) de los instrumentos con los que podemos cambiar las cosas, sobre todo si nos damos cuenta que la política y la acción política trasciende a votar cada 4 años a un partido.

Para la salud la política es todavía más, una(s) buena(s) política(s) pueden mejorar (o empeorar) la salud de la población de una manera que la atención médica por sí sola no puede llegar a alcanzar (en este más que recomendable libro de  Geoffrey Rose se hace una extensión de las formas en las que la política puede influir positivamente en la salud, a través de acciones poblacionales).

La ideología: algo que parece que queremos evitar

Con la ideología pasa más o menos lo mismo. La definición de la RAE se aleja bastante de la visión partidista que se hace de la palabra. Parece que posicionarse ideológicamente en cuanto a cualquier aspecto político es igual a tener que defender la postura del partido más “cercano” a esa idea. Se ha simplificado que la política y la ideología son exclusivas de los partidos, y nos olvidamos que todos tenemos ideología, y que nuestras decisiones tienen que ver bastante con nuestra visión del entorno.

En Medicina, y de forma más general en la investigación, la mención de la ideología suele ser sinónimo de sesgo, y de pérdida de objetividad. No hay nada más cierto que el método científico tiene en parte la misión de eliminar la subjetividad en la búsqueda de respuestas, y que la medición de los resultados sea lo más independiente posible. Pero nos olvidamos que la evidencia científica se genera tras comprobar una hipótesis; hipótesis que viene de la observación, de la evidencia generada hasta ahora, y de nuestra visión del mundo, del conjunto de nuestra ideología; hipótesis que una vez comprobada o rechazada mediante el método científico, llevará a nuevas realidades. Y es de lo más bonito que tiene la ciencia, que no es estática, las visiones del mundo y tu ideología cambia, y es que las distintas visiones del mundo inter e intrapersonal son las que llevan al progreso. 

El problema, por tanto, no viene de que exista ideología, sino de interponer tu visión a la comprobación de la hipótesis. Como alguna vez le he escuchado de forma no literal a Javier Padilla (y resume en este post): las preguntas que te haces vienen determinadas de tu ideología, no así debe ser con las respuestas que encuentres.

Aun así, para otro momento, dejamos como la bioestadística está no está exenta de total subjetividad, y que asumirla para llegar al método científico más objetivo es esencial.

Supongo que gran parte de este "asco" con el uso de la ideología o de la política viene de una mala interpretación de sus definiciones, y a la profunda desafección hacia quienes se han apoderado de las palabras. A pesar de todo, la presencia de ideología en la generación de la evidencia es un debate muy extenso, a la que he querido dar una pequeña visión personal.

Dejo un comentario de Julian Tudor Hart a un artículo sobre evidencia e ideología que es en la que me basé para publicar esta entrada

Quizá aun hay muchos nostálgicos del: "Hijo, haz como yo y no te metas en política"

La "póliza Mato"

Han sido publicadas en el BOE los requisitos del convenio de prestación sanitaria a personas que no tengan la condición de asegurados del SNS, regulados en el RD1192/2012 (derivado del  famoso RDL16/2012). Aquellos inmigrantes irregulares, que por su situación “irregular” no podían entrar en el SNS, y que para sectores del mismo partido político que lo aprueba merecen incluso ser expulsados, ¡ya pueden entrar en el sistema contratando un seguro con el estado! (nótese el tono... no es irónico ni satírico, es de pena en realidad)

No voy a entrar en las dudas que había sobre el RDL16/2012, ya que lo ha denunciado mucha más gente, que como Médicos del Mundo registran las incidencias en la atención a estos colectivos.

Tras una primera lectura me entran bastantes dudas, que supongo que una memoria explicativa del RD podrían resolver (aunque otras no):

•  En el artículo 2 se marca que el convenio permite a las personas que lo contraten un acceso a la cartera común básica de servicios (en el artículo x de la Ley 16/2003). ¿Cómo entrarán a la prestación farmacéutica? Ante la duda asumiremos que pagarán el precio del medicamento al completo, ya que forman parte de la cartera de servicios complementaria.

• La cartera común básica de servicios puede ser ampliada por cada CCAA. Las desigualdades territoriales en la implantación del RDL 16/2012 son más que evidentes; habiendo Comunidades en las que se consigue sin apenas incidencia continuar con la asistencia como antes, y comunidades con incidencias de facturación a embarazadas y niños. ¿Puede que las variaciones en la cartera básica por CCAA (ya existentes, por otra parte) aumenten las desigualdades en el acceso a la salud?

• En los últimos meses algunas CCAA están creando sistemas alternativos y diversas formas para poder atender a los residentes en España que quedaron fuera del aseguramiento. El convenio especial, aunque ya estaba regulada su creación en el RD 1192/2012, ¿supone una casualidad en este momento? Algunas Comunidades en las que gobierna el PP, o el PP es un aliado para sacar presupuestos, ya se están creando estos sistemas, y la regulación del convenio especial puede formar parte de las presiones para no instaurar estos sistemas alternativos

• ¿En qué se basa la cuota mensual? Estas medidas son difíciles de entender cuando no van acompañadas de una memoria y transparencia para saber qué criterios se usan para crear un aseguramiento.

•  Por último, estos precios puede que incluso no sean competitivos en el mercado de aseguramiento. Existen seguros más económicos para acceder a una cartera similar o incluso mayor en algunos casos. No es la primera vez que en el PP se ven conflictos de intereses con empresas de aseguramiento privado, taly como ha ocurrido en Madrid. ¿Estaremos ante otro caso?

No me gusta el estar ante cualquier medida con los dientes y las uñas saliendo, pero las medidas de los últimos años (no sólo en Sanidad)  hacen que tengamos que estar con la lupa ante cualquier cosa.

En cualquier caso, este RD tenía que salir por disposición de otro anterior, pero no tiene ninguna intención de solucionar los problemas de atención que están ocurriendo día a día desde el 1 de septiembre de 2012. 

Seguramente los problemas de salud en el colectivo excluido sean en el sector con menos recursos, aquellos que tendrán más dificultades de encontrar un seguro (¿otro ejemplo de la Ley de cuidados inversos?).

Aquí está el RD:

https://www.boe.es/boe/dias/2013/07/27/pdfs/BOE-A-2013-8190.pdf

Ley de cuidados inversos

"The availability of good medical care tends to vary inversely with the need for it in the population served"¹

Con esta definición de 1971, Julian Tudor Hart establece a grandes rasgos la Ley de Cuidados Inversos como la relación inversa que existe entre la necesidad de buena atención médica y la necesidad que se tiene de ella.

A estas alturas creo que es muy difícil negar la relación entre las desigualdades sociales y la enfermedad, y la presencia de la pobreza como uno de los determinantes de enfermedad. Uno de los aspectos que a veces se nos olvida, y que es el que señala Julian Tudor Hart, es que la atención médica, como uno de los determinantes de la salud, sigue también el mismo gradiente social, lo que lleva a que se proporcione menos y peor atención a los que más lo necesitan.  Las poblaciones en áreas con bajo nivel socioeconómico, por tanto, sufren un triple ataque a su salud: su determinante social, el uso de servicios de peor calidad, y dificultad del acceso a estos servicios²

A pesar de que Tudor Hart no proporcionó en 1971 demasiada evidencia para la justificación de la ley de cuidados inversos, más de 40 años después han proporcionado evidencia en diferentes campos y lugares: la atención primaria en diversos ámbitos^2-10, la promoción de la salud¹¹, acceso a los medicamentos¹², la prevención individual de factores de riesgo cardiovasculares¹³, el tratamiento de la depresión⁵, tratamiento de la ceguera¹⁴,  screening y tratamiento del cáncer^15-17,  la atención prenatal^{18, 19}, la atención dental ^{15, 20, 21}, ingresos por EPOC²²,  servicios cardiacos ²³, introducción de copagos²⁴….

¿Y dónde estamos ahora? Varias revisiones se han hecho de la Ley de Cuidados inversos desde 1971. El propio Tudor Hart, en un comentario en el año 2000, ya decía que está vigente, pero que eso no significa que sea una ley natural, que podía ser deshecha por una sociedad rehumanizada²⁵.  De la misma manera, en otro artículo que habla de la ley de cuidados inversos hoy en día, concluye que la ley ha de ser tenida en cuenta en el desarrollo de las políticas ²⁶. Un buen ejemplo de una buena forma de revertir la Ley de Cuidados inversos en AP con el ejemplo de Dinamarca, la explica Juan Gervas en este vídeo 

Hay una parte de la Ley que tiende a ser olvidada, y es la segunda parte que usaba Tudor Hart en su definición original. “This inverse care law operates more completely where medical care is most exposed to market forces, and less so where such exposure is reduced”¹. Esto quiere decir que los sistemas más expuestos a las leyes del Mercado incurrirían más en la Ley de Cuidados Inversos, favoreciendo la mala distribución de los recursos sanitarios. En una época de crisis, en las que la tendencia dominante expone los sistemas sanitarios a los mercados se me ocurren dos preguntas:

 ¿Aumentarán las consecuencias y el efecto de la Ley de Cuidados Inversos? El aumento de la presión económica sobre los ciudadanos en el sistema de salud carga sobre aquellos que menos recursos tienen, que a su vez son los que tienen más problemas de salud. Lo mismo puede aplicarse a la exclusión del sistema de algunos sectores de la población.

¿Es aplicable la Ley de Cuidados Inversos para otros temas sociales? El tema de las becas me llama especialmente la atención. Las becas generales están diseñadas para facilitar el acceso a los estudios a las personas con menos recursos; el aumento de los criterios para el acceso provoca que aquellos con más dificultades para sacar mejores expedientes (dificultades sociales, trabajo para pagarse la matrícula) queden fuera de las ayudas diseñadas para subsanar esta situación.

Las preguntas y los efectos de las medidas actuales no tienen una respuesta dicotómica, ni seguramente tenga una respuesta única, pero corremos el riesgo de dar pasos atrás en la justicia social.

Recursos útiles

http://www.youtube.com/watch?v=OMtF2UsJIHs

http://nebulina.blogspot.com.es/2011/07/ley-de-cuidados-inversos.html

http://gerentedemediado.blogspot.com.es/2012/06/revisitando-la-ley-de-cuidados-inversos.html

http://www.pediatriabasadaenpruebas.com/2012/11/la-ley-de-cuidados-inversos.html

Referencias

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